チェックリスト　様式第３号

＜公共下水道・農業集落排水－完了－＞

◎排水設備確認申請

№	申　請　書　等　内　容	様 式 番 号	チェック項目	備　　考	
			有	無		
１	排水設備完了届	第７号様式	□	□		
２	位置図（住宅地図のコピー）		□	□		
３	平面図（A4若しくはA3綴じ込み）
出来高は赤、設計は黒で明記	任 意 様 式	□	□	桝の種類を明記	
４	縦断図（A4若しくはA3綴じ込み）
出来高は赤、設計は黒で明記	任 意 様 式	□	□	桝の種類を明記	
５	使用開始届
（除害施設の場合は除害施設設置届）	第12号様式
（第11号様式）	□	□	日付は検査合格後となります	

＜綴り方－この順序－＞
　１．チェックリスト
　２．排水設備完了届
　３．位置図
　４．平面図
　５．縦断図
　６．使用開始届（除害施設の場合は除害施設設置届）
※ 全体をクリップ止め。２～５をホッチキス止め。

＜検査、計画及び作業方法＞
・公共汚水桝蓋を基準高とし暫定的に２７０．０００ｍを地盤高として出来高管　理図を作成すること。
・検査時はレベルを設置し速やかに検査できるようにすること。
・検査時はヘルメットを必ず着帽し受検すること。（通常の作業も同様）
・流量の可視検査をするので水を準備すること。
・新築物件の場合は屋内排水に器具トラップを設置しているので、検査員で無差別に数件選定し屋内配管を検査する場合もありますので、事前に施工者で家の所有者の理解を得ておいてください。
・検査不合格になった場合は、修正までの期間を明確にすること。また修正後、再検査を実施する。
＜除害施設等の使用開始届の様式について＞
　除害施設設置届（第11号様式）となりますのでご注意願います。