チェックリスト　様式第２号
＜公共下水道・農業集落排水－変更－＞

　※桝の種類、計画高、勾配の軽微な変更は含まないものとする。(暫定H13.10～)
  ※変更前は「黒色」、変更後は「赤色」で記入すること。ただし既設のものを使用する場合は、既設「黒色」、変更前「青色」、変更後「赤色」で記入すること。

◎排水設備計画変更
№	申　請　書　等　内　容	様 式 番 号	チェック項目	備　　考	
			有	無		
１	排水設備等計画変更届	第５号様式	□	□		
２	位置図（住宅地図のコピー）		□	□		
３	見積書（A4版に縮小）	任 意 様 式	□	□	支給品は0円とする	
４	平面図（A4若しくはA3綴じ込み）	任 意 様 式	□	□	桝の種類を明記	
５	縦断図（A4若しくはA3綴じ込み）	任 意 様 式	□	□	桝の種類を明記	
６	排水設備等計画変更確認通知書	第６号様式	□	□		
除　害　施　設　を　設　置　す　る　場　合	
７	除害施設設置申請	任 意 様 式	□	□		
８	水質管理責任者選任届	第９号様式	□	□	事前確認のため	
９	水質管理責任者特認申請書	第10号様式	□	□	事前確認のため	
10	除害施設構造仕様書		□	□		
特　定　施　設　を　設　置　す　る　場　合	
11	下水道法施行規則で定める様式		□	□		
＜綴り方－この順序－＞
○　全体をクリップ止め（２～６、７～11、12～16をホッチキス止め）
　１．チェックリスト
　２．排水設備等確認申請書、３．位置図、４．見積書、５．平面図、６．縦断図
　７．排水設備等確認通知書、８．位置図、９．見積書、10．平面図、11．縦断図
　［除害施設等を設置する場合（申請書と併せて提出）］
12．除害施設設置申請書、13．水質管理責任者選任届、14．水質管理責任者特認申請書、15．除害施設構造仕様書、16．下水道法施行規則で定める様式
＜除害施設設置による暫定対応＞
　小規模の食堂等で除害施設を設置する場合、汚水量が１日あたり50m3以下の場合は７及び10を申請すればよいものとする。
＜水質管理責任者特認申請書について＞
　当面の間、規則で定める講習を公益財団法人 福島県下水道公社が登録した排水設備責任技術者とみなすものとする。
＜資材支給品の図面及び見積書の記入方法＞
　平面図、縦断図に支給品を明記すること。見積書には０円で明記すること。
＜床下集合配管設備について＞
　事前協議をしない申請の許可はできませんので、事前に協議願います。