除害施設設置（変更）・休止・廃止届
年　　月　　日　
　鏡石町長　　　　　
設置者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　
□鏡石町下水道条例第11条
□鏡石町農業集落排水施設設置条例第12条
の規定によりお届けします。	
設置場所	鏡石町	
業種		
排除開始等の年月日	　　　年　　月　　日　開始・変更・休止・廃止・再開	
１日排除量	最大　　　　　　　　　ｍ3	最小　　　　　　　　　ｍ3	
処理方法		
排　除　汚　水　の　水　質	温度	　　　　　Ｃ　　　　　度	
	水素イオン濃度	水素指数	
	生物化学的酸素要求量	５日間に　　　　　㎎／ι	
	浮遊物質含有量	　　　　　　　　　　〃	
	油脂類含有量	　　　　　　　　　　〃