使用世帯員（変更）届

年　　月　　日　

　　鏡石町長

□公共下水道条例第14条（井戸水用）
□農業集落排水処理施設設置条例第15条（規則第13条第２項）

住　　所
申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

使用料に対し、家族人数に異動がありましたので変更の届出をいたします。

記
	
申請区分
（○をつける）	家族の人数　　　　　　増　　・　　減	
異動した方の氏名			

異動後の家族の人数	　　　　　　　　　　　　　名	
異動の理由
（○をつける）	
１　転　　入　　　２　転　　出　　　３　転　　居　

４　出　　生　　　５　死　　亡

６　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
備　　　考		

※ 鏡石町上水道事業給水条例に規定する点検日から適用になりますが、調査により適用にならない場合があります。
※ 申請区分が減の場合で住民票登録の世帯人員と異なる場合には、証明書類等の提出が必要になります。